הנני מצהיר/ה בזאת כי היום, תאריך :
מדדתי את חום גופי והוא מתחת ל- 38 מעלות צלזיוס
אינני משתעל/ת או סובל/ת מקשיים בנשימה
לא הייתי בקרבת חולה קורונה במהלך השבועיים האחרונים
אין לי תסמינים נוספים (כגון שינוי בחוש הטעם או הריח)
חתימה